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Fiche pratique

Accord préalable de l'Assurance maladie

Vérifié le 01/12/2025 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Qu'est-ce que l'<span class="expression">accord préalable</span> de l'Assurance maladie ? C'est l'accord donné,<span class="miseenevidence"> avant l'exécution</span> de l'acte ou traitement, par l'Assurance maladie pour sa prise en charge. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. Le professionnel de santé doit d'abord remplir une demande pour certains actes. Ensuite, vous complétez et envoyez le formulaire à votre caisse de Sécurité sociale. Elle répond par courrier uniquement en cas de refus. Nous vous exposons la règlementation.

Les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie  sont <span class="miseenevidence">notamment</span> les suivants :

  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
  • Certaines pathologies inhabituelles
  • Certains médicaments contre le cholestérol
  • Certains appareillages médicaux
  • Certains examens et analyses de laboratoire
  • Certains transports. Exemples : transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).<a href="https://www.pignans.fr/mes-demarches-associations/?xml=F35876"><LienInterne LienPublication="F35876" type="Fiche d'information conditionnée" audience="Particuliers" commentaireLien="Prestation d'hébergement temporaire non médicalisé (hôtel hospitalier)"/>

En principe, c'est vous qui envoyez à l'Assurance maladie la demande d'accord préalable. Cependant, dans certains, c'est au professionnel de santé de le faire.

En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois <span class="expression">demande d'entente préalable</span>).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.

Vous devez le compléter, puis <span class="miseenevidence">l'envoyer </span>au service médical :

  • De votre <LienInterne LienPublication="R15469" type="Sigle">CPAM</a> si vous dépendez du régime général
  • De votre <a href="https://www.pignans.fr/mes-demarches-associations/?xml=R24583">MSA</a> si vous dépendez du régime agricole.

Où s’adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Mutualité sociale agricole (MSA)

Vous devez <span class="miseenevidence">obligatoirement</span> joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par un :

  • Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
  • Transporteur sanitaire
  • Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
  • Prestataire d'appareillage médicaux.

Pour certains médicaments contre le cholestérol, c'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

Dans certaines situations (exemples : rééducation de l'épaule, du coude, du poignet, de la hanche, du genou, de la cheville), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.

C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.

Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.

Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « <span class="expression">Acte d'urgence</span> ».

L'absence de réponse de votre <a href="https://www.pignans.fr/mes-demarches-associations/?xml=R15469">CPAM</a> ou votre <a href="https://www.pignans.fr/mes-demarches-associations/?xml=R24583">MSA</a> dans le délai de <span class="miseenevidence">15 jours</span> à partir de la réception de la demande vaut accord.

Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (exemple : complexité de l'analyse de la demande d'accord).

  À savoir

Depuis le 1<Exposant>er</Exposant> décembre 2025, les <a href="https://www.pignans.fr/mes-demarches-associations/?xml=F39480">fauteuils roulants</a> sont pris en charge intégralement. <span class="miseenevidence">Des ajouts ou des options spécifiques</span> peuvent être pris en charge sur devis, en envoyant <span class="miseenevidence">une demande d'accord préalable</span> à l'Assurance Maladie. Cette dernière dispose de 2 mois pour vous répondre une fois reçue la demande complète.

<span class="miseenevidence">En cas de refus</span> de prise en charge, vous recevez une <span class="miseenevidence">réponse écrite</span>.

Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies et délai de recours dont vous disposez pour <span class="miseenevidence">contester la décision.</span>

Et aussi

Pour en savoir plus

Source : Service-Public.gouv.fr / DILA — Données sous Licence Ouverte v2.0